Pharmacovigilance
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Chez les laboratoires Laprophan, nous avons conçu tout un système de "pharmaco-vigilance" afin d’éviter tous les risques

Par le biais de ce formulaire, les laboratoires pharmaceutiques Laprophan collecte vos données médicales personnelles en vue de la gestion des risques relatifs aux effets indésirables dus à un médicament et/ou de la gestion des contacts avec les professionnels de la santé ayant signalé un tel effet. Les données médicales personnelles collectées peuvent être transmises à nos commettants ou aux autorités de tutelle. Vous pouvez vous adresser à Laprophan pour exercer vos droits d’accès, de rectification et d’opposition conformément aux dispositions de la loi 09-08

LAPROPHAN S.A."Pharmacovigilance" Fiche Enregistrement

1. Patient :

Initiales :
Sexe :

2. Médicament Suspecté :

3. Prescrit pour :

4. Description de l’évènement indésirable :

5. Réactions du Patient :

Disparition de l’effet après arrêt du médicament :
Réapparition de l’effet après reprise du médicament :
Ce médicament a t-il déjà été pris auparavant ?
(avec ou sans) effet indésirable :

6. Antécédents et maladies concomitantes (allergies, grossesse, autres …)

7. Médicaments associés : (préciser forme / voie / dosage)

Prescrits
Posologies/Jour
Traitement
Indications
Prescrits
Posologies/Jour
Traitement
Indications
Traitement :

8. Critères de gravité (effet suivi de) :

9. Evolution de l’évènement :

10. Mesures Prises (face à l’effet) :

11. Renseignements / Examen Complémentaires :

12. Appréciation Causalité : Relation entre le médicament suspecté et l’effet indésirable :

13. Notificateur :